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固定资产投资项目节能声明表

项目名称：	填表日期：
项目概况	项目建设单位
项目建设单位
组织机构代码
项目建设地点
在线审批监管平台
项目代码
联系人
联系电话
项目性质	□新建口改建□扩建
□技术改造□其他	项目总投资
项目管理类别	口审批 □核准 □备案
绿色建筑等级	口基本级 口—星级 □二星级 □三星级
建设规模主要内容和主要用能设备情况
年耗能量	能源种类	计量
单位	年消耗

实物量	折标

系数	折标准煤当量值 （吨标准煤）	折标准煤等价值 （吨标准煤）
年能源消费总量（吨标准煤）
耗能工质

种类	计量
单位	年消耗

实物量	折标

系数	折标准煤当量值 （吨标准煤）	折标准煤等价值 （吨标准煤）
年耗能工质总量（吨标准煤）
项目年综合能源消费量（吨标准煤）
年
碳
排
放
量	化石燃料燃烧排放量（tCO2）
工业生产过程排放量（tCO2）
购入的电力、热力产生的排放量（tCO2）
输出的电力、热力产生的排放量（tCO2）
项目年碳排放量（tCO2）
项目节能措施简述（采用的节能设计标准、规范以及节能新技术、新产品等，并说明项目能源利用效率；属于《内蒙古自治区民用建筑节能和绿色建筑发展条例》中绿色建筑标准范围内的新建项目还应说明工程选用绿色建筑技术）：
本单位郑重声明：
1、本单位所提供的数据真实有效。
2、本项目主要用能设备选择符合国家相关节能技术标准，无国家明令禁止使用的落后设备。
3、按规定配备相应的能源计量器具，落实能源计量管理。
4、本项目实施过程中，将严格遵守国家相关节能法律法规政策；建成投产后严格履行报告义务，自觉配合相关检查、监察。

项目单位负责人：(签字） 项目单位：（盖章）

备注：各种能源及耗能工质折标准煤参考系数参照《综合能耗计算通则》（最新文件）。